CSSD|灭菌包包装不良事件的原因分析与对策

发布时间：2021-12-31　点击次数：218次

灭菌包的包装过程是灭菌前的***后一个工作环节，由于包装物品种类繁多，不同种类的灭菌包失效期不相同，不良事件一旦出现会直接影响手术及患者健康。因此，在包装过程中应做到严格查对，采取有效措施防范不良事件发生。

➤ 常见灭菌包不良事件类型

1、外包标识错误

包括标签日期错误，标签品名错误，标签组装者、包装者漏填，标签脱落掉失等。

2、包内装配错误

包括器械缺失，器械保护不当，器械功能损坏，器械数量、规格不符，敷料数量不符，化学指示卡缺失，包装材料选错等。

➤ 灭菌包不良事件的对策

1、为防范标签日期错误，不同失效期的标签单据用不同颜色字体显示，如7d失效期的用黑色字体显示，1个月失效期的用红色字体显示，6个月失效期的用蓝色字体显示。

2、标签品名错误是指包外标签名与包内器械完全不相符，这种情况大多都是没有认真核对造成的，包装者应认真核对确认无误才能贴上标签。

3、标签的脱落，一是由于包外标签固定不牢，在灭菌过程中，蒸气膨胀，标签脱落；二是在运送过程中灭菌包互相摩擦，标签脱落。因此，可以在贴标签时用化学指示胶带固定条形码标签，但不要覆盖标签上的失效期、条形码、条形码序号，可使标签不易脱落。

4、包内装配错误，是没有按照规范包装流程操作，没有做好双人核对造成的。应在每个灭菌包内放置器械清单卡，由组装者严格按照清单卡上的器械名称、数量、规格进行组装并有序摆放，包装者严格按照清单卡上的信息认真核对，准确无误后才能封包。

5、加强环境管理。对新风系统要定期维护和保养，由******人员每天检查进风口，每周清洗一次，确保新风量；机组过滤器要及时清洁保养，定期更换过滤器，出现漏气和堵塞要及时更换。

6、在发放区窗口安装录像监控系统，发放自备包及装载各科物品时尽量在摄像头下，逐一点清无菌物品数量，以便于有疑问时调取录像查询。

7、发放无菌物品质量核对基本要求是三查：物品储存时查、发放时查、发放后查；六项核对：核对物品名称、灭菌效期、消毒标识、数量、科室、核对签名。

发放前做好指示带灭菌与实际灭菌日期的核对工作，发放过程要认真查对所发物品的名称、数量、灭菌日期、失效日期及化学指示胶带的变色情况，下送过程中认真核对科室、名称、数量，并与科室接收人核对无误后双方签名